問題1：廣東為什么要實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)？

一是個(gè)人賬戶存在局限性。1998年建立職工醫(yī)保伊始，我省實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，即“統(tǒng)籌基金保大病，個(gè)人賬戶保門診”的模式。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。對(duì)此，從2004年起，我省部分地區(qū)開始探索開展門診保障。目前，我省全面建立門診特定病種，19市職工醫(yī)保建立普通門診統(tǒng)籌，在一定程度上保障了參保人門診醫(yī)療需求。現(xiàn)階段個(gè)人賬戶功能已逐步被門診共濟(jì)保障替代，但仍存在個(gè)人賬戶資金沉積多、監(jiān)管難，普通門診統(tǒng)籌待遇不高、保障資金來(lái)源不足的問題。

二是增強(qiáng)基金的統(tǒng)籌保障功能。為進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度，更好提高職工醫(yī)保參保人員門診保障水平，2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），要求完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。在此基礎(chǔ)上，我省立足全省實(shí)際情況，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)、提質(zhì)效，出臺(tái)了《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》。通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步增強(qiáng)基金的統(tǒng)籌保障功能，提升基金的使用效率，提高參保人門診保障待遇和門診醫(yī)療服務(wù)可及性。

問題2：門診共濟(jì)保障的待遇有哪些優(yōu)化？

提高普通門診統(tǒng)籌保障水平。參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用：

◆選定一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例不低于60%；

◆選定二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于55%；

◆選定三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于50%；

◆退休人員支付比例適當(dāng)提高。

◆年度最高支付限額不低于各市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。

問題3：個(gè)人賬戶計(jì)入和使用辦法有哪些改進(jìn)？

個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)：

◆在職職工個(gè)人賬戶月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。

◆退休人員個(gè)人賬戶月劃入額度為2021年各市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。

個(gè)人賬戶使用范圍：將個(gè)人賬戶從參保人個(gè)人使用調(diào)整為允許直系親屬使用，擴(kuò)大相應(yīng)使用范圍。

個(gè)人賬戶管理：個(gè)人賬戶資金按月計(jì)入，建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登記，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。并明確參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)；跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)。

問題4：個(gè)人賬戶的使用范圍有哪些？

個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。

（四）參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。

（五）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。

（六）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

問題5：普通門診如何進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算？

普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目支付范圍支付。

選定點(diǎn)：參保人員原則上選定1家定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定。

變更定點(diǎn)：參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

不予報(bào)銷的情況：除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。

問題6：本次改革后，職工在門診就醫(yī)能夠得到什么樣的醫(yī)療保障？

一方面是普通門診統(tǒng)籌保障。一是保障范圍。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的三大目錄內(nèi)的費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌都予以保障。二是支付比例。參保人選定在一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付比例不低于60%；選定在二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付比例不低于55%，選定在三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付比例不低于50%，減輕參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了參保職工的獲得感。同時(shí)，考慮到退休人員年齡大、基礎(chǔ)疾病多，可以適當(dāng)提高退休人員支付比例。三是最高支付限額。年度最高支付限額不低于各地市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。

另一方面是個(gè)人賬戶方面的保障。改革后個(gè)人賬戶就擴(kuò)大成為“家庭賬戶”了，除了參保職工可以使用個(gè)人賬戶支付本人的門診費(fèi)用外，參保人本人配偶、父母、子女門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)也可以用參保職工的個(gè)人賬戶支付。

此外，在門診看病時(shí)，參保人員可以憑醫(yī)保電子憑證就醫(yī)，也可以憑居民身份證或社會(huì)保障卡就醫(yī)。我們也將通過互聯(lián)網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號(hào)、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務(wù)。

問題7：個(gè)人賬戶是不是要取消了？

個(gè)人賬戶沒有取消，個(gè)人賬戶的積累仍然歸個(gè)人使用，權(quán)益沒有發(fā)生變化。只是個(gè)人賬戶的劃入結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分全部劃入個(gè)人賬戶，用人單位繳納費(fèi)用不再劃入個(gè)人賬戶，退休人員從按比例劃入改為按定額劃入，從整體上來(lái)看的確會(huì)減少個(gè)人賬戶新注入資金，具體到地市、具體到個(gè)人，每個(gè)人減少的資金量都不太一樣，有些人多，有些人少。此外，我省退休人員個(gè)人賬戶月劃入額度定為2021年各市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，國(guó)家要求是2%左右，已在國(guó)家允許的范圍內(nèi)盡量降低退休人員個(gè)人賬戶劃入金額減少幅度。

問題8：用人單位繳納費(fèi)用不再劃入個(gè)人賬戶，將用在什么地方？

通過改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇。這部分錢是從個(gè)人賬戶平行轉(zhuǎn)移到了統(tǒng)籌基金里，是用到門診共濟(jì)保障上面去了。有了這筆錢，就更有利于用大數(shù)法則來(lái)化解大家的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，大家的門診醫(yī)療費(fèi)用也可以進(jìn)一步提高報(bào)銷待遇。從患病群眾的需求來(lái)說，門診的保障就會(huì)更好，保障效應(yīng)就會(huì)更大。同時(shí)也不必再增加企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)去提高門診共濟(jì)保障待遇。

問題9：職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，個(gè)人賬戶會(huì)怎么處理？

針對(duì)轉(zhuǎn)移接續(xù)職工醫(yī)保關(guān)系的在職人員、長(zhǎng)期異地居住的退休人員、應(yīng)征入伍人員、出境定居人員，在個(gè)人賬戶管理方面都做了便利化的規(guī)定。

當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，各地級(jí)以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金。

（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶。

（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

（三）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

（五）參保人員出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。