一、職工基本醫(yī)療保險參保對象有哪些？

　　（一）本市行政區(qū)域內的機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶等所有用人單位職工，應當按照規(guī)定參加職工醫(yī)保。

　　（二）法定勞動年齡內的靈活就業(yè)人員可參加我市職工醫(yī)保，不受戶籍限制。無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員，依托電子商務、網(wǎng)絡約車、網(wǎng)絡送餐、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺實現(xiàn)就業(yè)且未與新業(yè)態(tài)平臺企業(yè)建立勞動關系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員，以及國家和省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員，可按規(guī)定參加職工醫(yī)保。

　　（三）領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員），應當按照規(guī)定參加職工醫(yī)保。

　　二、什么是職工大額醫(yī)療費用補助？

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》的有關要求，將“城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險”更名為“職工大額醫(yī)療費用補助”。職工大額醫(yī)療費用補助是職工基本醫(yī)療保險的補充，對參保人員在一個醫(yī)保年度內發(fā)生的住院和門診特定病種醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額以上的醫(yī)保政策范圍內醫(yī)療費用給予進一步保障。

　　三、如何確定職工醫(yī)療保險繳費標準？

　　用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額，繳費比例為參加職工醫(yī)保和生育保險的繳費比例之和。

　　（一）用人單位職工由用人單位和個人按規(guī)定繳費。用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。職工本人月工資收入超過本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按300%確定上限；低于本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按60%確定下限。生育保險繳費基數(shù)與職工醫(yī)保一致。職工醫(yī)保總費率（含生育保險費率）為8.5%，其中用人單位費率6.5%（職工醫(yī)保費率6%、生育保險費率0.5%）、個人費率為2%（個人不繳納生育保險費）。

　　（二）靈活就業(yè)人員由個人按規(guī)定繳費。以個人申報的工資收入作為繳費基數(shù)，工資收入超過本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按300%確定上限；低于本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按60%確定下限。繳費費率為8%。

　　（三）失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間的繳費基數(shù)為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資，總費率為8%。應當繳納的職工醫(yī)保費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳費。

　　（四）因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘工傷職工的繳費基數(shù)為工傷職工傷殘津貼，總費率為8%，其中用人單位費率為工傷職工傷殘津貼的6%、個人費率為2%。因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員），保留勞動關系的，單位繳費部分由用人單位繳費，個人繳費部分由個人負擔。本人要求退出工作崗位、終止勞動關系，辦理傷殘退休手續(xù)的，單位繳費部分由工傷保險基金支付，個人繳費部分由其本人的傷殘津貼中代扣代繳。

　　四、2023年度的職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)和繳費標準是多少？

　　（一）繳費基數(shù)：

　　根據(jù)梅州市統(tǒng)計部門提供的數(shù)據(jù)，梅州市2021年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為6270元。按照梅市府〔2022〕32號文規(guī)定，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為依據(jù)核定繳費基數(shù)上下限。經計算，我市2023年度職工基本醫(yī)療保險和生育保險費繳費基數(shù)上限為18810元/月（6270×300%），下限為3762元/月（6270×60%）。

　　（二）繳費標準：

　　1.用人單位及其在職職工：用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入；用人單位繳費費率為6.5%（含生育保險0.5%）；個人繳費費率為2%，總費率為8.5%。

　　2.靈活就業(yè)人員：以個人申報的工資收入作為繳費基數(shù)，繳費費率為8%。

　　3.失業(yè)人員：領取失業(yè)保險金期間的繳費基數(shù)為6270元，繳費費率為8%。

　　4.因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘工傷職工：繳費基數(shù)為工傷職工傷殘津貼，繳費費率為8%。

　　5.達到法定退休年齡人員：繳費基數(shù)為6270元，繳費費率為6%。

　　6.職工大額醫(yī)療費用補助保險費籌資標準為每人每月13元。用人單位（含退休人員）繳交8元、個人繳交5元。靈活就業(yè)人員每人每月繳交13元。

　　五、職工醫(yī)療保險的繳費年限有多長？

　　（一）2023年1月1日前已達到法定退休年齡且累計繳費年限已滿20年（本市實際繳費年限累計滿10年）的，不再繳納職工醫(yī)保費，終身享受職工醫(yī)保辦法規(guī)定的退休人員職工醫(yī)保待遇。2023年1月1日前已達到法定退休年齡，累計繳費年限且本市實際繳費年限未達上述繳費年限規(guī)定的，2023年1月1日后可繼續(xù)選擇按月繳費或一次性繳費至20年且本市實際繳費累計滿10年后，不再繳費，終身享受退休人員職工醫(yī)保待遇。

　　（二）2023年1月1日后達到法定退休年齡的，職工醫(yī)保繳費年限實行逐年調整。從2030年1月1日起，累計繳費年限統(tǒng)一為男職工30年（本市實際繳費累計滿10年），女職工25年（本市實際繳費累計滿10年），達到規(guī)定繳費年限后不再繳費，終身享受退休人員職工醫(yī)保待遇。

　　男職工累計最低繳費年限：2023年為21年、2024年為22年、2025年為23年、2026年為24年、2027年為25年、2028年為26年、2029年為28年、2030年及之后為30年。

　　女職工累計最低繳費年限：2023年為21年、2024年為22年、2025年為23年、2026年為24年、2027年及之后為25年。

　　六、達到法定退休年齡的退休人員未繳滿規(guī)定年限的怎么辦？

　　2023年1月1日后達到法定退休年齡時，其職工醫(yī)保繳費年限不符合上述規(guī)定年限的，可按規(guī)定選擇按月繳費或申請一次性繳費至規(guī)定年限。

　　選擇按月繳費的人員，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費基數(shù)，按職工醫(yī)保用人單位費率6%繳納至規(guī)定的繳費年限。按月繳費期間，享受在職人員的醫(yī)療保障待遇，不計發(fā)個人賬戶。繳費達規(guī)定年限后，應當按規(guī)定辦理職工參保人員身份轉換手續(xù)，終身享受退休人員職工醫(yī)保相關待遇，并按規(guī)定計發(fā)個人賬戶。按月繳費期間，可申請一次性繳費。

　　選擇一次性繳費的人員，以辦理一次性繳費時本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費基數(shù)，按職工醫(yī)保用人單位費率6%繳納至規(guī)定的繳費年限。繳費達規(guī)定年限后，應當按規(guī)定辦理職工參保人員身份轉換手續(xù)，終身享受退休人員職工醫(yī)保相關待遇，并按規(guī)定計發(fā)個人賬戶。

　　七、退休后還需要繼續(xù)繳交職工大額醫(yī)療費用補助嗎？

　　參保人員達到法定退休年齡且職工基本醫(yī)療保險符合規(guī)定繳費年限的人員，用人單位和個人應當繼續(xù)按月繳納職工大額醫(yī)療費用補助保險費。

　　國有、集體單位關閉、破產、解散、轉制、撤銷時，退休人員應以辦理一次性繳費時當年度保費標準一次性繳納20年職工大額醫(yī)療費用補助保險費，辦理后終身享受職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

　　八、職工醫(yī)保個人賬戶資金計入標準？適用范圍有哪些？

　　（一）計入標準

　　在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額標準劃入，月劃入標準為2021年全市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。靈活就業(yè)人員個人賬戶計入標準參照執(zhí)行。在職職工參保人員退休已辦理身份轉換手續(xù)，符合條件的，從次月起變更個人賬戶計入標準。

　　（二）適用范圍

　　個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

　　1.在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；

　　2.在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；

　　3.配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費；

　　4.參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；

　　5.在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；

　　6.其他符合國家、省規(guī)定的費用。

　　個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　九、職工參保人的個人賬戶資金哪些情形可以提現(xiàn)？

　　當參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時，市醫(yī)療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金。

　　（一）參保人員省內跨市轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。

　　（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　　（三）參保人員在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　（四）參保人員死亡后，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

　　（五）參保人員出境（包括港澳臺地區(qū)）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　十、職工醫(yī)保待遇的等待期如何計算？

　　用人單位職工按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的次月起享受職工醫(yī)保待遇，停止繳費次月起停止享受職工醫(yī)保待遇。按規(guī)定補繳職工醫(yī)保費的，從補繳次月起享受職工醫(yī)保待遇。

　　靈活就業(yè)人員首次參加職工醫(yī)保的，按規(guī)定在本市連續(xù)繳納職工醫(yī)保費滿6個月后享受職工醫(yī)保待遇。參保人員停止繳費的次月起暫停享受職工醫(yī)保待遇。

　　靈活就業(yè)人員中斷繳費3個月（含）以內的，可按規(guī)定辦理中斷繳費期間的職工醫(yī)保費補繳手續(xù)，補繳后不設待遇等待期，繳費當月可享受職工醫(yī)保待遇，中斷繳費期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；靈活就業(yè)人員中斷繳費超過3個月以上1年以內的，允許足額補繳中斷繳費期間的職工醫(yī)保費，可連續(xù)計算繳費年限但不享受中斷繳費期間的職工醫(yī)保待遇，從補繳次月起享受職工醫(yī)保待遇；中斷繳費超過1年以上的，不允許補繳中斷繳費期間的職工醫(yī)保費，重新繳費后可連續(xù)計算繳費年限，并在連續(xù)繳納職工醫(yī)保費滿6個月后享受職工醫(yī)保待遇。

　　十一、職工普通門診報銷待遇如何？

　　普通門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，在職職工發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，一級及以下定點醫(yī)療機構支付比例為60%，二級定點醫(yī)療機構支付比例為55%，三級定點醫(yī)療機構支付比例為50%，退休人員支付比例相應提高5個百分點。

　　十二、職工參保人如何辦理普通門診就醫(yī)選點？

　　職工醫(yī)保參保人員選定1家定點醫(yī)療機構就診，原則上一年一定。參保人員未按規(guī)定辦理普通門診選點的，不能享受普通門診待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點醫(yī)療機構。參保人員可在線下（定點醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦窗口辦理）或者線上（“粵醫(yī)保”微信小程序）辦理選點，具體方式如下：

　　（一）醫(yī)院窗口辦理。職工醫(yī)保參保人員在市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，原則上由定點醫(yī)療機構辦理選點。在就醫(yī)結算前，定點醫(yī)療機構應提醒并指導參保人員完成普通門診就醫(yī)選點。醫(yī)療機構必須在參保人員本人自愿并知情的前提下，由參保人員填寫提交《職工醫(yī)保普通門診就醫(yī)選點登記表》（可在梅州市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站“下載專區(qū)”下載打印）后，為其辦理選點登記手續(xù)，選點登記后即時生效。

　　（二）經辦窗口辦理。職工醫(yī)保參保人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)符合異地備案條件的參保人員，在辦理異地就醫(yī)備案時，可同步按規(guī)定確認選點信息。選點的定點醫(yī)療機構應與住院備案的地市保持一致，異地門診選點有效期遵循異地就醫(yī)備案有效期。

　　（三）線上辦理。職工醫(yī)保參保人在市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，也可以在“粵醫(yī)保”微信小程序辦理選點登記。打開“粵醫(yī)保”小程序，在業(yè)務辦理中選擇門診選點登記，找到需選點的醫(yī)療機構名稱提交，選點登記后即時生效。

　　選定后參保人確因病情需要、居住地變化、工作單位變動等情形需變更選點的，應向參保地醫(yī)保經辦機構填寫《職工醫(yī)保普通門診選點變更申請表》（可在梅州市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站“下載專區(qū)”下載打印）申請辦理變更手續(xù)。選點變更即時生效，參保人員可按規(guī)定在新選定的定點醫(yī)療機構享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　十三、職工醫(yī)保住院待遇如何？

　　參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予支付；除急診、搶救等特殊情況外，在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。參保人員在定點醫(yī)療機構住院前產生因急診、搶救門診費用納入住院報銷；在非定點醫(yī)療機構產生因急診、搶救門診費用按同等級醫(yī)療機構住院報銷。

　　（一）市內住院。起付標準按醫(yī)療機構等級確定，分別為一級醫(yī)療機構200元、二級醫(yī)療機構450元、三級醫(yī)療機構650元；支付比例不分醫(yī)療機構等級，統(tǒng)一設置為在職人員85%，退休人員90%。同一醫(yī)保年度，參保人員連續(xù)時間內因病情需要在本市醫(yī)療機構間按規(guī)定辦理轉院治療，下級醫(yī)療機構轉上級醫(yī)療機構治療的，只計算起付標準的差額部分；上級醫(yī)療機構轉下級醫(yī)療機構或同級醫(yī)療機構之間治療的，不再計算起付金。

　　（二）市外住院。已辦理異地安置退休、異地長期居住或常駐異地工作就醫(yī)備案的，在備案地定點醫(yī)療機構發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內的醫(yī)療費用，起付標準和報銷比例參照市內就醫(yī)標準執(zhí)行；已辦理異地轉診或臨時異地就醫(yī)備案的，住院起付標準參照市內就醫(yī)標準，報銷比例相應降低5%；自行前往梅州市外醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，未按本市規(guī)定辦理備案的，住院起付標準為1600元，報銷比例相應降低10%。

　　（三）參保人員因患惡性腫瘤、腎功能衰竭需多次住院放（化）療、血液透析治療的，從診斷的首次住院起，在一個醫(yī)保年度內，同一醫(yī)院住院的按定點醫(yī)療機構級別的起付標準只計算一次起付金。

　　十四、在職職工離職后如何享受醫(yī)保待遇？

　　已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員，在當年醫(yī)保年度內可以按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保，辦理參保繳費手續(xù)，繳費后即可次月起正常享受待遇，確保參保人員待遇無縫連接。

　　十五、職工醫(yī)療保險報銷待遇如何？

   職工生育保險常見問題解答

　　一、職工生育保險的對象范圍？

　　（一）國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織及其在職職工；

　　（二）有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；

　　（三）有雇工的個體工商戶及其雇工；

　　（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。

　　二、職工生育保險待遇如何？

　　生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付。

　　用人單位已經按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇；職工未就業(yè)配偶按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用待遇標準享受生育醫(yī)療費用待遇。用人單位停止繳費的，其職工和職工未就業(yè)配偶自次月起停止享受相應的待遇。

　　參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，按照規(guī)定享受生育保險待遇，其享受生育保險待遇的起止時間與享受職工醫(yī)保待遇的時間一致。

　　因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工、享受職工醫(yī)保待遇的退休人員按照規(guī)定享受生育保險待遇。

梅州市職工生育保險待遇一覽表

　　備注：男職工的未就業(yè)配偶未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，其生育醫(yī)療費用按城鄉(xiāng)居民待遇標準由生育保險基金支付。

　梅州市醫(yī)保經辦部門對外辦事大廳地址與咨詢電話